任燕，汪婷等 中国听力语言康复科学杂志

听力残疾是全球残疾的第四大原因。随着年龄增加，老年人听力损失的患病率逐步上升。老年性聋（presbycusis）又称年龄相关性听力损失（age-related hearing loss，ARHL），是指随年龄增长，听觉感觉器官老化，双耳出现渐进性、对称性的高频听力损失，部分患者伴有声源定位困难、耳鸣及言语识别能力下降。

我国2016年关于4省听力损失状况研究发现，60～74岁老年人听力损失的患病率为53.65%，75岁以上老年人听力损失的患病率为78.21%。第七次人口普查结果显示，我国60岁以上老年人口达2.64亿，占全国总人口的18.7%。随着我国老龄化程度的不断加剧，老年人口快速增加，年龄相关性听力损失可能会成为一种常见的残疾。

老年性聋患者言语识别困难问题较常见，主要表现为在交流中跟不上对话节奏、理解听到的语言太慢或无法理解语速较快的对话。有些老年人交流时会根据交流对象的唇部运动和脸部表情猜测词义，勉强进行交流。言语识别困难导致老年性聋人群在交流时无法准确接收听觉信息，尤其在嘈杂环境或交流者语速过快时，其言语识别能力出现明显困难。

听力损失会增加老年人的沟通负担，使其社会交往受到限制，生活质量大幅下降，被社会孤立的可能性也会增加，从而促发孤独感和挫折感。听力损失不仅会造成个体的健康负担，对医疗卫生产生压力，也会对社会经济产生影响，因听力损失造成的全球经济成本超过9810亿美元。

老年性聋与早期认知衰退和痴呆症有很大关联。老年性聋人群的认知障碍患病率较高，约为健听老年人群的1.4～1.6倍。其言语识别能力的降低可能与外周听觉（耳朵听力）、中枢听觉及认知功能相关。老年性聋患者的外周听觉功能（耳朵听力）对其言语识别能力有很大影响，但除听力外，影响言语理解困难的主要是认知功能。因此，认知功能对言语识别能力的影响需要被重视。

当前，国内以老年性聋为研究对象，观察认知功能对言语识别能力的相关临床研究较少，主要关注点是认知功能与听觉功能的相关性。言语识别能力作为交流的基础，其重要地位不容小视。因此，观察认知功能在言语识别过程中发挥的作用，明确认知功能的重要性，及时进行早期筛查与干预，以提高老年性聋人群的生活质量。基于此，本研究分析老年性聋患者认知功能对言语识别能力的影响，为增加老年性聋的康复干预方案提供可能性。

一、资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析106例于上海交通大学医学院附属第九人民医院听力中心确诊的老年性聋患者。男62例，女44例，平均年龄76.28±7.49岁（60～90岁），平均耳聋时间5.90±5.52年（0.5～30年）。受教育程度：初中及以下31例（29.2%）、高中29例（27.4%）、大专及以上46例（43.4%）。入选标准：①年龄≥60岁；②小学及以上文化水平，可使用普通话交流；③双耳听力阈值≥20 dB HL。排除标准：①患有阿尔兹海默症、帕金森症、多发性硬化、脑中风、脑肿瘤等影响认知功能的疾病；②存在视力障碍、肢体障碍等；③有耳科基础疾病既往史，如听神经瘤、中耳炎、突发性耳聋等；④有严重精神类疾病史。

1.2 听力学检查

对所有受试者进行电耳镜检查，去除耵聍，保证受试者鼓膜完整可见。采用Interacoustics Titan声导抗仪进行鼓室导抗图测试。使用Madsen Astera听力计在本底噪声＜25 dB （A）的标准隔声室内进行纯音测听和言语测听。纯音测听按国家标准GB/T 16403-1996的测试方法，以500、1000、2000、4000 Hz 4个频率气导听阈的平均值作为平均听阈（pure-tone-average，PTA）。

1.3 认知评估方法

本研究选用蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）作为认知评估工具。共有7个子项目，其中视空间与执行能力5分、命名3分、注意6分、语言3分、抽象2分，延迟回忆5分、定向6分，总分30分［16］。在计算受试者总得分时，需要矫正受教育程度偏倚，若受试者受教育年限得分≤12年，则在测试结果上加1分。总分≥26分认为受试者认知功能正常。

1.4 数据处理

受试者基本信息情况用Excel表格录入整理，使用SPSS 26.0软件进行分析。使用K-S检验数据是否服从正态分布。若服从，则使用独立样本t检验、方差分析不同组最大言语识别率间的差异；若不服从正态分布，则使用Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验分析组间差异。利用Spearman相关系数分析认知功能与言语识别率之间的相关性。P＜0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

2.1 受试者情况

将所有受试者根据MoCA量表分数分为认知障碍组和认知正常组各53例。两组受试者在性别、年龄、耳聋时间、受教育程度、听力损失程度等方面均无显著差异（P＞0.05）。

2.2 MoCA量表得分情况

认知障碍组平均MoCA总分（21.96±2.17）显著低于认知正常组（26.91±1.24）（P<0.05）。进一步分析发现，两组在视空间与执行能力、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向力等方面存在显著差异，见表1。在各认知域得分不达满分者，视空间与执行能力领域77例（72.6%），命名领域13例（12.3%），注意领域40例（37.7%），语言领域60例（56.6%），抽象领域24例（22.6%），延迟回忆领域92例（86.8%），定向力领域19例（17.9%）。

2.3 两组间言语识别率对比

两组总体最大言语识别率分布存在统计学差异（Z=-2.658，P=0.008<0.05）。

2.4 认知功能与言语识别功能的相关分析

在所有受试者中，MoCA量表得分与最大言语识别率存在相关关系（r=0.269，P＜0.05），见图1。在认知障碍组中，MoCA量表分数与最大言语识别率不存在相关性（r=0.186，P＞0.05）。根据年龄将所有受试者分为60～69岁组、70～79岁组及80岁以上组，其中60～69岁组22例（20.8%），70～79岁组44例（41.5%），80岁及以上组40例（37.7%）。在各组内相关性分析显示，60～69岁组、70～79岁组内认知功能与言语识别能力无显著相关性（r=0.131，P＞0.05；r=0.152，P＞0.05），80岁及80岁以上组内认知功能与言语识别能力存在显著相关性（r=0.336，P＜0.05）。
 

2.5 老年性聋患者言语识别率的影响因素

对不同听力损失组间进行比较，发现各组间的MoCA分数及年龄不存在显著差异（P＞0.05）。对各组间的最大言语识别率进行比较，结果显示，不同听力损失组的最大言语识别率存在统计学差异（H=12.209，P＜0.05），见图2。进一步两两比较发现，中度组、中重度组、重度及重度以上组的最大言语识别率有显著差异（P<0.05）；中度组和中重度组之间的最大言语识别率无显著差异（P＞0.05）。

将所有受试者根据年龄分为3组，分别是60～69岁组、70～79岁组及80岁及以上组。3组间较好耳的PTA及MoCA分数均不存在显著差异（P＞0.05）。对不同年龄组间进行比较，结果显示，不同年龄组的最大言语识别率不存在统计学差异（H=2.704，P＞0.05），但最低言语识别率存在显著差异。
 

三、讨论

老年性聋是老年人常见的感觉障碍，其病因包括内在因素和外在因素。内在因素有机体的衰老、遗传、神经递质和神经活性物质的改变等。外在因素主要为不良生活习惯、噪声暴露及耳毒性药物等，在一定程度上是可控的。老年性聋患者大多有言语识别困难问题，有些老年人交流时会根据交流对象的唇部运动和脸部表情猜测词义，勉强进行交流。言语识别困难导致老年性聋人群在交流时无法准确接收听觉信息，尤其在嘈杂环境或交流者语速过快时，其言语识别能力出现明显困难。外周听觉功能（耳朵听力）和认知功能是导致老年人言语理解困难的主要因素。

3.1 老年性聋认知功能情况

老年性聋与认知减退有关，约1/3老年痴呆患者的诱发因素是与听力障碍有关。认知障碍患者的视觉空间、执行力、语言和记忆领域均会受到影响。本研究结果表明，认知障碍组与认知正常组在视觉空间与执行能力、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向力等方面均存在显著差异。老年性聋患者MoCA量表所有子项目得分均显著低于对照组，与本研究结果基本一致。将所有受试者MoCA量表在各认知域得分不达满分者所占比例由高到低依次排列分别为延迟回忆、视觉空间与执行能力、语言、注意、抽象、定向能力、命名。发现老年性聋患者的认知衰退进程与认知障碍患者基本一致，最先受到影响的认知领域为记忆能力、执行功能及语言功能。

3.2 认知功能对言语识别率的影响

老年性聋患者言语识别能力下降可能与认知功能衰退有关。本研究结果表明，认知正常组的最大言语识别率显著高于认知障碍组，且认知功能与言语识别能力存在正相关性，即认知功能越差，其言语识别率越低。但在认知障碍人群中，其认知功能与言语识别能力无显著相关，主要原因可能是样本数量较少。在80岁及以上的老年性聋人群中，MoCA量表得分与最大言语识别率存在相关性，说明相比于年龄较小的老年性聋患者，高龄老年性聋患者在进行言语识别时更依赖认知功能。MoCA评分与言语识别率呈显著正相关，与本研究结果一致。参与言语识别过程的认知功能包括注意力、执行能力、工作记忆、情景记忆等，随着认知功能缺陷的产生，其言语识别能力也会减弱。近年来，影像学的发展使人们对认知功能在言语识别过程中的作用机制有了新认识。老年性聋患者的大脑皮质会出现不规则的变化，如扣带回皮质和海马区体积缩小，该区域主要与调控执行功能、注意力以及工作记忆等认知功能有关，这种大脑皮质变化会对认知功能产生影响，进而影响老年性聋人群的言语识别能力。除了解剖结构方面的改变，大脑功能也会出现异常。正常老年人与老年性聋患者参与听觉处理的大脑区域之间的功能连接存在很大差异。

3.3 其他因素对言语识别能力的影响

对老年性聋患者言语识别能力的其他影响因素分析，发现听力损失程度对最大言语识别率有显著影响，即言语识别能力随听力损失程度的增加而下降。重度及重度以上组与其他两组的言语识别率均存在显著差异，可能是由于听力障碍越重，其听觉动态范围越窄，即小声听不清，大声觉得吵。在这种情况下，听力损失较重者言语声强度增加的动态范围有限，其言语识别能力也会变差。相比于健听老年人，听障老年人由于存在外周听觉系统病变，听觉输入减少，对语音频率的纯音和语言材料的敏感性降低，听力损失导致的感觉输入退化和处理缺陷的组合增加了老年人言语理解困难。听力损失导致部分认知资源会被用于感觉声音输入的编码过程，使得后续可用于更高级别处理的认知资源更少。本研究结果表明，不同年龄组间的最大言语识别率不存在显著差异，这与以往研究不一致。随着年龄增加，噪声下的语言理解能力显著降低。且在轻度听力损失老年人中，在嘈杂的背景环境下单词识别与年龄显著相关。其作用机制可能是随着老年性聋患者的年龄增加，其认知功能会衰退，听觉功能也会降低。与年轻人相比，老年人的记忆能力和言语加工处理速度会减缓，注意力和视觉空间能力受损的可能性也会增加。在这种情况下，随着处理速度的减慢，存储和处理快速传入信息的双工作记忆过程也会受到影响，在理解言语时会更困难。年龄对认知和听觉功能的双重影响会对老年性聋患者言语识别产生影响。

本研究结果与已有研究不一致，可能是因为本研究的样本数量较少，且60～69岁组的样本数仅为其他两组样本的一半，3组间的样本数量不匹配。在之后的研究中，可在平衡各种条件的情况下，对年龄、文化程度与言语识别能力的关系进行深研究。也可能与测试环境有关，安静环境下老年人的言语识别能力与年龄无关，仅与听力障碍相关。安静环境下老年人所动用的认知资源相较于噪声环境下小，因此，年龄对安静环境下的最大言语识别率影响不大。也可能是受教育程度不同。

四、展望

由于时间和资源限制，本研究仍存在很多不足。在受试者的收集上，笔者只收集了上海市第九人民医院就诊的老年人，存在区域限制。在言语识别能力测试中，由于老年人的生活环境主要以家庭等安静的环境为主，因此，本研究只检测了安静环境下单音节词的最大言语识别率。虽然能从一定程度上反映认知功能对言语识别能力的影响，但不能完全代表其在日常生活中的言语识别能力。在后续研究中，可通过加入噪声或竞争性言语，补充配戴助听器后言语识别能力与认知功能的相关性，进一步了解认知功能的重要性，为增加老年性聋的治疗方案提供可能性，以提高其言语识别能力。